専門外来SPECIALTY SERVICES

眼の中で光を感じるセンサーの役割をしている「網膜」の下に液体が入り込んで網膜が下の層から浮いた状態を網膜剥離といいます。ここでは、網膜に穴（網膜裂孔）が開き、網膜の下に眼の中の大半を占めるゼリー状の硝子体が溶けた液（液化硝子体）が入り込む「裂孔原性網膜剥離」について述べます。

網膜裂孔は、人口の約1%の人に起こり、そのうち、網膜剥離に進展するのは、約1%といわれており、人口の1万人に1人程度の頻度で起こる病気です。
近視が強い人、ボクシングなどで頭に強い衝撃を受ける人、アトピー性皮膚炎などで眼の周りをこすったり、叩いたりする人に起きやすいと言われています。年齢的には20歳台と50歳台に発症のピークがあります。
網膜裂孔ができても、網膜剥離になる前なら、外来でレーザー治療が可能ですが、網膜剥離になると、手術が必要になります。自然に治る見込みはほとんどなく、放置すると、徐々に進行して数ヶ月のうちに失明かそれに近い状態になると思われます。

網膜剥離患者の自覚症状

1. 飛蚊症：黒い虫のようなものが見える
2. 光視症：視野の端に光が見える
3. 視野欠損：剥離した網膜に一致して視野が欠ける
4. 視力低下、変視症：網膜剥離が網膜の中心部（黄斑部）にかかると、視力が低下したり、ものが歪んで見える

これらの症状が急に出てきた場合は、眼科を受診しましょう

手術療法1（バックリング手術）

比較的若い患者さんや、網膜剥離の程度が軽症の場合に選択されます。術後経過が順調な場合は、社会復帰が早く、水晶体を温存できるメリットがありますが、術中・術後の痛みが比較的強いのが弱点です。

1. 眼球を動かす筋肉（外眼筋）を露出させ、制御糸をかける
2. 網膜裂孔の位置を確認し、白目（強膜）側から裂孔の周囲を凝固する
3. 網膜下液が多い場合は、強膜側から排液を行います
4. 強膜にシリコン性のバックルを縫い付け、眼球を内側に陥凹させ、硝子体の網膜に対する牽引をゆるめる

手術療法2（硝子体手術）

バックリング手術が適さない場合に選択します。最近は多くの場合、硝子体手術を行います。術中・術後の痛みは殆どありませんが、術後の安静期間が長く、入院日数が長くなります。

1. 水晶体がある場合は、殆どの場合、白内障手術を行います
2. 眼球に小さな穴を開けて器具を入れ、硝子体を切除し、網膜を元の位置に戻した（復位）後、網膜裂孔の周囲をレーザーで焼付けます（網膜光凝固）
3. 眼内にガス（あるいはシリコンオイル）を充填します
4. 術直後よりしばらくの間はうつ向き姿勢をとって頂きます

1回の手術で90%以上の方が治りますが、複数回の手術を要する場合があります。
網膜剥離は予防のできる病気ではありませんが、発症から治療開始までの期間が短いほど治療の予後がよくなります。眼の異常を感じたら、早めに眼科を受診して下さい

疾患概要

緑内障とは、その人の健常な眼圧（目の中の圧力）より高い眼圧の影響で視神経が障害され視野の異常をきたす疾患です。視野異常は進行すると回復が困難なため、早期に発見して、必要に応じた治療を開始することが大切です。
房水（目の中の水）の出口である隅角の状態から「開放隅角緑内障」と「閉塞隅角緑内障」に分けられます。

症状について

開放隅角緑内障

発症しても初期の段階ではほとんどの場合自覚症状がありません。進行すると周辺視野の感度が低下しますが、中心視力は維持されます。末期には急激な中心視力の低下、失明に至る可能性があります。

検査について

治療について

加齢黄斑変性について

黄斑変性とは黄斑部の網膜が傷んでしまって正常の機能が発揮できない状態です。加齢黄斑変性には萎縮型と滲出型があり、萎縮型には現在有効な治療法がありませんが、滲出型は脈絡膜新生血管が原因で、急速に悪化することがあり、早期の治療が必要です。

検査について

視力、Mチャート(ゆがみの評価)、眼底検査(散瞳薬により瞳孔を開きます)を行うと同時に、眼底の記録に眼底写真、蛍光眼底造影検査、網膜の断層写真(OCT)、OCTアンギオグラフィー(造影剤を使わない網膜血管の描出ができる機器)を施行して、治療方針を決めていきます。

治療

抗VEGF(血管内皮細胞増殖因子)薬
新生血管とその滲出性変化が進行しないようにVEGFという物質を抑制するために抗VEGF薬の硝子体投与を行います。抗VEGF薬にはアイリーア®とルセンティス®があり、まず導入療法として毎月3回注射を行います。薬の効果は１～2ヶ月持続しますが、効果と再発時期は人によって異なります。60～80％で滲出性変化が消失しますが、そのうち3ヶ月以内に40～50％が再発します。3ヶ月以内の早期に再発した人は注射を再開し、事前に計画された投与間隔を来院時の検査結果に応じて調整して、改善した視力が維持できるようにします。4か月以上再発がなかった場合は毎月の検査結果および病態により、必要に応じて投与をします。

網膜中心静脈閉塞症・網膜静脈分枝閉塞症

網膜静脈の閉塞する部位によって網膜中心静脈閉塞症と網膜静脈分枝閉塞症があります。網膜の中心部にあたる黄斑部に水がたまると黄斑浮腫という状態になり、視力低下や変視症(ものがゆがんで見える)の原因となります。黄斑浮腫を治療するためにルセンティス®やアイリーア®といった抗VEGF(血管内皮細胞増殖因子)薬の硝子体注射を行います。黄斑浮腫に対して高い治療効果があることが報告されていますが、効果の弱い症例や再発を繰り返す症例が少なくないことが課題です。

血管閉塞の程度が強い症例に対しては、血管新生緑内障、硝子体出血、牽引性網膜剥離といった併発症を予防するために網膜光凝固術を行う場合もあります。

1.角膜移植

角膜混濁とは

眼球表面の中央部、直径約12㎜の透明な部分（黒目）が角膜と呼ばれる組織です。角膜に混濁を生じると外の光が眼球内の網膜まで到達することができず、視力低下をきたします。角膜の混濁が残存する場合には角膜移植でしか視力を回復することができません。
日本における角膜移植の適応で、頻度の高い角膜疾患は、円錐角膜、角膜炎後の角膜混濁、角膜変性症、水疱性角膜症、などです。

円錐角膜、角膜炎後の角膜混濁、角膜変性症の治療

角膜は眼の表面から内側まで、大きく分けて“上皮”、“実質”、“内皮”の3つの層からなります。この3層全てを移植するのが全層角膜移植術（PKP）です。PKPは古くから行われている標準の術式です。角膜の実質と内皮の両方に異常がある疾患では、この方法で手術を行います。角膜の混濁が表層にのみある場合には、表層角膜移植（LKP）を行います。手術後に拒絶反応がおこる危険性が少なく、安全性が高いですが、角膜の濁りが残ってしまうことがあり、視力改善はPKPよりやや劣るのが欠点です。

水疱性角膜症の治療

軽度あるいは中等度では、最新の角膜内皮移植（DSAEK）を行います。提供されたドナー角膜の内皮細胞と実質の一部を移植する方法です。移植するドナー角膜は、眼の中に空気を入れてその浮力で接着させます。移植するドナー角膜を糸で縫わないことがこの術式の大きな特徴であり、移植術後の乱視などが軽減され、視力改善が良好であるというメリットがあります。
重度の場合は、眼内の操作が困難となりますので標準の全層角膜移植を行います。

当院での角膜移植術

当院では、海外ドナー角膜を用いた角膜移植術を行っています。入院は約1週間、全身麻酔が必要な場合は、神戸市立医療センター中央市民病院で入院、手術を行います。
角膜移植手術についての詳しい説明をご希望の方は、まずは角膜専門外来を受診してください。

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、糖尿病の３大合併症（網膜症、腎症、末梢神経障害）の一つで、日本に約800万人いると推測される糖尿病患者のうち、約430万人が発症すると言われています。また、年間約3000人が糖尿病網膜症のために失明し、全失明原因の２位（19%）となっています。空腹時血糖値が高いほど発症率が高くなりますので、内科で血糖値をコントロールすることが大切です。（図１）

糖尿病になってから、網膜症が発症するまでの期間は、1〜20年以上と幅広く、網膜症が発症しても、はじめのうちは自覚症状がありません。自覚症状が出てきた時には、かなり進行しており、失明の危機が迫っていることも少なくありませんので、眼科を定期的に受診することが大切です。網膜症は、放置すると、単純網膜症→増殖前網膜症→増殖性網膜症　と進行して失明に至る可能性があります。（図2〜5）

図2.正常眼底

図3.単純網膜症

図4．増殖前網膜症

図5. 増殖網膜症

検査について

眼科の診察では、眼底検査を行いますので、自動車を運転して来院しないようにして下さい。眼底写真を撮ったり、網膜の断面を調べる検査を行います。網膜症が進行している場合には、蛍光眼底造影を行います。（図6，7）。これによって、網膜の毛細血管の働きを知ることができます。毛細血管が十分働いていない場所（無灌龍域）が広くなると、新生血管という異常な血管が生え、硝子体出血や網膜剥離の原因となります。

図6.蛍光眼底造影（正常）

図7.蛍光眼底造影（血流が途絶えている）

治療について

1.蛍光眼底造影で毛細血管が十分機能していない部分が広がっている時は、レーザー治療（汎網膜光凝固：図8、9）を行います。痛みを伴い、施行後は暗い所での見え方が悪くなりますが、必要な時期に治療を行わず放置するとかなりの確率で失明に至りますので、大切な治療です。

図8.汎網膜光凝固

図9．汎網膜光凝固後の網膜

2.網膜の表面に増殖膜がはっていたり（増殖性糖尿病網膜症）、硝子体に出血がでている場合は、手術を行います。（硝子体手術：図10）
網膜の中心部（黄斑部）が腫れている（浮腫）場合は（図11）、視力が著しく低下する可能性がありますので、レーザー光凝固、ステロイド剤の注射、抗VEGF薬の注射、硝子体手術などを行い、浮腫をひかせるような治療を行います。日本では、約110万人の患者さんがいると推定されており、現在も様々な治療法が開発されつつあります。

図10．硝子体手術

図11．黄斑浮腫　右上：正常、右下：黄斑浮腫

VEGF（血管内皮細胞増殖因子）

網膜の血流が不足すると産生される化学因子で、血管透過性の上昇（血管から血液成分が漏れやすくなる）から黄斑浮腫を起こしたり、新生血管の生成を引き起こす原因となります。この物質の働きを抑えることで、黄斑浮腫の治療や新生血管の退縮を目指します。
糖尿病網膜症は、糖尿病という内科の疾患が原因となりますから、内科の治療が必要で、血糖値や腎機能など内科の治療データをご自分で把握しておくことも大切です。

網膜変性は遺伝子の変化が原因と考えられており、現在まで多数の原因遺伝子が報告されています。遺伝子が原因ですが、子供に必ず遺伝するということではありませんし、網膜色素変性の半分近くの方は親族にまったく同じ病気の方がおられない孤発例です。
網膜変性の子供への伝わり方（遺伝形式）は様々あり、「常染色体優性遺伝」「常染色体劣性遺伝」「X連鎖劣性遺伝」などが考えられています。常染色体優性遺伝では子どもに伝わる可能性が50%であるのに対し、常染色体劣性遺伝では血族結婚でない限り1%以下、X連鎖の遺伝では性別で発症の可能性が変わるなど、遺伝形式によって幅があります。家族歴（親族内の同じ病気の発症パターン）から遺伝形式を推定し、遺伝の確率を考えることは可能ですが、家族歴がない患者さん（孤発例）の場合、遺伝形式は不明で、経験的に5〜10%と言われています。遺伝子診断によって、孤発例でも優性か劣性か判明する場合があります。
この外来の遺伝子診断では、現在までに報告されているどの遺伝子に変化があるのかを調べ、診断に役立てたり、原因遺伝子別の頻度や症状の差、遺伝子診断法の確立、さらには今後の治療の研究に役立てることを目指しています。
具体的には普通の検査と同じ採血（約20㎖）です。詳しくはお問い合わせください。

遺伝カウンセリング外来

網膜色素変性外来受診時に希望される方、遺伝子診断される方は遺伝カウンセリングを同時に受けていただきます。遺伝カウンセリングとは、遺伝や病気についての悩みを相談するところです。専門のスタッフ（認定遺伝カウンセラー）が一緒にお話しさせていただきます。

ぶどう膜炎とは

ぶどう膜炎とは、目の中の炎症の病気の総称です。解剖学的に炎症が起こる場所で前部ぶどう膜炎（虹彩毛様体炎、角膜内皮炎など）と後部ぶどう膜炎（網膜炎、硝子体炎、網膜血管炎など）に大別され、両者に同時に起こる場合は、汎ぶどう膜炎に分類されます。多くのぶどう膜炎の原因が依然として不明ですが、感染症の有無により感染性ぶどう膜炎と非感染性ぶどう膜炎に分けられます。その感染性ぶどう膜炎の原因として、ウイルス（ヘルペスなど）、細菌、真菌、寄生虫などの病原微生物があります。また、非感染性ぶどう膜炎の原因として、ベーチェット病、サルコイドーシス、フォークト・小柳・原田病などがあります。

症状

かすみ、充血、飛蚊症などから始まります。その後、進行すれば視力が低下して、その炎症が激しい場合は失明に至ることもある難しい病気です（図1）。

検査

当院独自の特色

当院では眼感染症の迅速診断が可能です（図2）。これらの原因として、ウイルス、細菌、真菌、寄生虫などの各種病原微生物があり、これらの迅速な同定は適正な治療に不可欠です。さらに眼局所検体は常に微量で、各種病原微生物を調べる網羅的な検査には工夫が必要となります。PCRを応用して開発されたマルチプレックスPCR検査（多項目迅速PCR検査）やブロードレンジPCR（細菌・真菌全般の遺伝子領域を増幅させるPCR検査）が眼感染症に対して有効です。マルチプレックスPCRおよびブロードレンジPCRの最大の特徴は、多種類の外来性抗原DNAを同時に迅速に検出できることで、20項目以上の抗原の陽性か陰性かの判定が同時に可能です。最近では、このマルチプレックスPCRを新規にリニューアルしたPCR検査「ストリップPCR検査」を開発しました。ぶどう膜炎だけではなく眼内炎や角膜炎、移植の検体も検査可能です。また、これらの検査は感染を否定する目的で行う事もあります。もし感染が否定されたらステロイドを中心とした抗炎症療法を開始します。

治療

ぶどう膜炎治療の目的は、速やかな消炎と合併症予防です。眼内炎症が激しい場合は不可逆的な目の組織破壊が進行し、視力に影響を及ぼすのでとにかく消炎を目指します。